【处方】车前叶（干者）1两，茜根（洗、锉）1两，黄芩（去黑心）1两，阿胶（炒燥）1两，地骨皮（洗）1两，红蓝花（炒）1两。
【制法】上为粗末。
【功能主治】小便出血。
【用法用量】每服3钱匕，水1盏，煎至7分，去滓温服，不拘时候。
【摘录】《圣济总录》卷九十六