摘要：本文论述了《金匮要略》对瘀血的认识，《金匮》中明确指出“瘀血”的名称，而对不同疾病出现瘀血的症候时又有不同的名称，如干血、积、癥、血痹、肝着、黑疸等。瘀血的病因病机可以用张仲景的三因病症加以分析：邪气由外从皮肤而入，壅塞脉道，形成瘀血；邪气由经络血脉深入脏腑，瘀血停留结聚，则为并由内起；三为房事、金刃、虫兽所伤，形成瘀血。瘀血的外在表现有其共同的特征，又有多样的临床表现，但瘀血阻滞，气血不通是其共同的主线。《金匮》中明确提出血阻成瘀，应用下瘀血的方法，其所用活血类方剂可分为：知血活血法、活血化瘀法、破血逐瘀法三类。
《金匮要略》为后汉张仲景所著，誉为方书之祖、医方之经，是一部理论与实践相结合的经典著作。书中有关“瘀血”的论述有32处，其中内科论“瘀血”15处；外科论“瘀血”1处；妇科论“瘀血”16处。其中在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》篇中比较具体论述了瘀血的脉证治法，其余皆散落在各篇章中。现将瘀血的名称、病因病机、证候及治疗等整理如下。
瘀血之名称
在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》篇中明确指出“瘀血”的名称。对不同疾病出现瘀血的症候时又有不同的名称。
干血：见于《血痹虚劳病脉证病治第六》“内有干血”、《妇人产后病脉证治第二十一》“此为腹中有干血著于脐下”及《妇女杂病脉证并治第二十二》“内有干血，下白物”，由于正气内伤，气血伤残，阴液亏耗，“五劳虚极羸瘦，……经络营卫气伤”则“内有干血”；产妇，气血虚衰，血液干涸而“著”于脐下；妇人“经水闭不利”，“脏坚癖不止”，经水闭结，瘀血内阻，阻于胞宫。可见“干血”都存在着阴营耗损或亏虚的前提，“干血”者，血干而成瘀。
积：见于《五脏风寒积聚病脉证病治第十一》“积者，脏病也，终不移”，等。“瘀，积血也。”（汉·许慎《说文解字》）瘀血只是“积”的一种类型，血瘀结聚于脏腑脉络，根蒂深固，称为血之“积”，“诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也”。
癥：见于《疟病脉证并治第四》“此结为癥瘕”及《妇人妊娠病脉证并治第二十》“妇人宿有癥病”，为腹腔内结聚成块的一类病（《中医大辞典》），瘀血淤积成块则为血之“癥”。如疟邪深入血络，假血结于肋下，聚而成块，“此结为癥瘕，名为疟母”。（《疟病脉证并治第四》）
血痹：风邪搏于血脉，血为之停滞（《血痹虚劳病脉证并治第六》）。
肝着：肝气不疏，气滞血瘀，“肝脏气血郁滞，着而不行，故名肝着”（尤在泾《金匮要略心典》）。
黑疸：黄疸病湿热之邪内陷，血为瘀滞，变为黑疸，“酒疸下之，久久为黑疸”（《黄疸病脉证并治第十五》）。
瘀血的病因病机
张仲景提出的三因病证，瘀血的成因也因此可以从三个方面加以分析。
“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也。”四肢九窍，内有血脉相连，邪气由外从皮肤而入，壅塞脉道，必引起四肢官窍的病变，影响血液畅通，形成瘀血，如湿热毒邪由表入血分，血中热毒随肝脉上注于目，热毒积血壅塞于目，故见“目赤如鸠眼”、“目四眦黑”（《百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》）；若表卫空疏，腠理不固，感受风邪，风邪搏于血脉，阳气痹阻，血行涩滞而不畅，成为“血痹”，“外证身体不仁，如风痹状”（《血痹虚劳病脉证并治第六》）。
“经络受邪，入脏腑，为内所因也。”经络内连五脏六腑，邪气由经络血脉深入脏腑，瘀血停留，或结聚或成痈，或迫血妄行成便血尿血，则是并由内而起。如疟邪迁延日久，反复发作，必致正气渐衰，病邪深入血络，瘀血积于胁下而成疟母；若饮食不洁，生冷无度，或饱食后剧烈运动，引起胃肠气血津液失常，气血凝滞，营血瘀结，湿热毒邪内聚，肠道经脉受阻而成肠痈；若热毒蕴于肺之脉络，聚结不散，营卫气血受其阻遏，则气聚血壅，“热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”；若湿热蕴结下焦，下注膀胱，阻于尿路，瘀血阻滞经络，水血相交，血不循经，则小便不利，尿道涩痛，小腹急结，甚至尿中带血等等。
“三者，房事、金刃、虫兽所伤。” 五劳所伤，时日既久，正气内伤，脏腑功能受损，气血残伤，营卫不和，内外合邪，以致经络运行不畅，使得血行瘀滞，乃致成瘀，停留于体内，成为“干血”；若金属外伤，血脉断裂，经络阻断，气血阻滞，血不循经，阴血外流。
瘀血之病证
《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》篇中对瘀血的脉证作了比较具体描述。血瘀阻滞，阻碍气机，气机痞塞不畅，在上焦见“病人胸满”，在中焦见“腹不满，其人言我满”，瘀血不去，新血不生，血不能濡养诸窍，“唇痿舌青”，瘀血内阻，津液不行，无以上承，故见“但欲漱水不欲咽”。而且瘀血郁热，“病者如热状”，上扰神明，则“烦满”，再加郁热灼阴，更见“口干燥而竭”。但因为瘀血的病因病机不同也表现出不同的症状，如瘀血阻滞经脉，气血不畅出现“身体不仁”；肌体严重失养，可见“肌肤甲错”、“虚极羸瘦”；瘀血阻塞脉道，血不能正常循环，血不归经，则见尿血、便血；血瘀成积块，则外证可见有物突出等等。总之，瘀血的外在表现有其共同的特征，同时又有着各种多样的临床表现，但瘀血阻滞，气血不通是其共同的主线。
瘀血之治疗
《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》中明确提出血液内阻成瘀，应当用下瘀血的方法，“是瘀血也，当下之”，“下”应为“祛”解，用药物攻除积滞（《简明中医字典》），“下之”即祛除瘀血。《金匮要略》记载了许多治疗血瘀证行之有效的方剂，从治疗程度上分析20多张活血类方剂，可分为和血活血法、活血化瘀法，破血逐瘀法三类。此三类在功效上逐次递增，可针对不同的病情采用相应的治法。
和血活血 常用于血瘀轻证。“和”者，调和之意，调和气血，血脉畅通。《血痹虚劳病脉证并治第六》指出：“宜针引阳气，令脉和，紧去则愈。”“脉和”不一定使用明确的活血之药，针对瘀血的成因，解除发生机制，血脉即能通畅。黄芪桂枝五物汤治疗血痹，温阳行痹，益气和血，阳气流畅，风邪不容留，血脉随而畅通，痹证得除。小柴胡汤疏利少阳之枢，治疗热入血室；另外少用活血之药，起到佐使之功，也即达到血液流通之效者。如治疗肝着，气血瘀滞较轻，“其人常欲蹈其胸上”，以旋复花为君，通肝络行气机，佐以少许新绛，即达气行血行，阳通瘀化的目的。另外如当归芍药散、枳实芍药散亦归于此类。
活血化瘀 常用于血瘀证明显者。血行不畅，停滞成瘀，淤阻成实。若瘀滞得化，则血行流畅。以活血化瘀药为主药，化解瘀积，通利血脉。常用药物有蒲黄、乱发、硝石、王不留行、红蓝花、川芎等。如蒲灰散治疗血瘀小便不利，以蒲黄为君，活血消瘀；滑石利水引经，共奏化瘀利窍之效。王不留行散治疗金疮病，以王不留行、桑东南根白皮等利络脉、行血脉、活血散瘀，恢复肌肤脉道之断裂损伤，使得营卫通行，金疮可愈。另外如硝石矾石散、猪膏发煎、红蓝花酒、温经汤等都属于这一类。
破血逐瘀 常用于血瘀的重证。瘀血结聚，病重深固，当破血逐瘀。常用的药物有大黄、桃仁、丹皮、赤硝、(庶+虫)虫、虻虫、水蛭等。若邪毒血瘀，正气未伤，应截断其流，力主攻逐。如大黄牡丹汤治疗肠痈，热毒内聚，营血瘀结肠道，经脉循行受阻，大黄宣通壅滞，荡涤实热；桃仁、牡丹凉血逐瘀，芒硝、冬瓜仁软坚消痈排脓，共奏荡热解毒、排脓逐瘀攻下之功。此外又有下瘀血汤、桂枝茯苓丸、土瓜根散、抵当汤、大黄甘遂汤等。若正气亏耗，气血不足导致瘀血，或血瘀日久耗伤正气，破血逐瘀的同时应兼顾正邪虚实，必须标本兼治。如大黄(庶+虫)虫丸治疗虚劳瘀血（“干血”），“五劳虚极羸瘦，……缓中补虚”，以逐瘀为主，大黄、(庶+虫)虫、桃仁、水蛭、虻虫等破血通经，活血行血，佐以白蜜、地黄等补养之剂。鳖甲煎丸亦属此类。
广州中医药大学（广东，510405） 缪晓路
惠州市中医院（广东，516001） 朱颖文
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